文章来源：中国社会科学网
内容提要：本文重点讨论农村低保与扶贫实践中的治理难题。低保和扶贫集中在我们农村欠发达地区，农民收入多为实物收入、现金收入，缺少准确的收入统计，并因此在低保户和贫苦户识别上存在模糊性，并因此要求通过“社区瞄准”来选择低保户与贫苦户，导致人为因素的不可避免，由此产生了基层治理难题。本文认为，在传统自给自足农业仍然存在的情况下面，低保和扶贫工作中的模糊治理具有合理性。当前低保和扶贫政策实践中，不能将不同政策捆绑，低保和扶贫则应当减少政策受惠面，提高政策支持力度。
关键词：低保 精准扶贫 基层治理 模糊治理
一、如何理解贫困
2015年先后到浙江宁波、绍兴，江苏射阳，上海，湖北秭归、武汉等地农村调研，在每个地方都关注了农民收入问题。恰好当前全国都关注农村扶贫，我也就借此来谈一谈自己的见闻与思考。
包括上海、浙江和江苏的农村在内，农民收入主要来自二、三产业，其中最重要的收入来自在二、三产业的务工。我的问题是，在全国已经形成统一劳动力市场的情况下面，不同地区的农民都可以在全国劳动力市场上寻找务工机会，为何有的地方会比较富，而有的地方会比较穷以及为什么有的农户比较富而有的农户会比较穷呢？
从现象上看，长三角的浙江、上海和江苏农村是比较富庶的，表现就是农民建有比较好的住房，消费水平很高，生活质量也很不错，村庄中很少有光棍，且村庄低保户很少。中西部地区，农民往往住得较差，即使建了楼房，楼房内部装修也往往十分简陋。山区农村多光棍，且低保户比例很高。那么，在全国已经形成了统一劳动力市场的情况下面，不同地区的不同农户的收入或经济状况为何会有如此巨大的差异呢?
大概说来，如果仅仅考虑务工收入，仅仅从劳动力方面考虑，则以下一些方面会对农民收入差异造成影响：第一，家庭劳动力的数量，第二，家庭劳动力的质量，第三，家庭劳动力的分工组合，第四，家庭劳动力的倾向，包括生活态度、储蓄倾向、消费习惯等等。
在已经形成全国统一劳动力市场的情况下，决定家庭收入机会的最重要指标就是家庭有多少劳动力，而家庭劳动力数量又是与家庭周期有关的。一些最好的家庭周期中，父母还不老，子女又已成人，全家都是劳动力，父母+儿子媳妇，四个人在城市务工，年收入超过10万元是很轻松的事情。如果年收入超过10万元，在中西部地区，大概二、三年就可以建起一栋二层的小楼。即使在沿海发达地区，几年积蓄也是可以很快改变家庭状况的。
从家庭劳动力的质量上讲，如果不只是在普工市场上寻找机会，而且有一定技能和专长，年收入就会更高一些。一般来讲，越是发达地区的农村劳动力越是较少在普工市场上寻找就业机会，而多到技工和管理层寻找机会。其中原因一是受教育程度可能更高，二是机会也相对较多，因为存在着各种亲朋好友的地缘关系机会。
家庭劳动力的组合方式是指这个家庭如何进行家庭分工。一般来讲农民家庭都是三代，年老父母、年轻夫妻、年幼子女，其中一种普遍的家庭劳动力的分工模式是年轻夫妻在外务工经商，年老父母在家照顾子女，兼顾农业，但在一些地方，年老父母没有能力或者不愿意照顾孙辈，而年轻夫妻中或妻或夫留守照看子女。
劳动力倾向中最重要的是储蓄倾向。一种标准是够吃就行，则每年进城打工几个月，收入够了就回家过日子；另外一种标准是有更大的预期收入，所以投入更大精力来谋取收入，用更多时间于务工而不是休闲。上海市郊农村，农民务工一般都是“八小时双休”的标准务工模式，即每天工作八小时，每周休息两天，不加班。不加班的务工只能获得每月2020元的最低收入。在上海市郊农村调查发现，大多数上海市农民都是这种最低工资模式。不过，只要有了最低工资，上海市郊农民就可以由企业缴纳社保，他们在退休后就可以拿到社保金。而外地来上海的农民工大多不关心社保，希望最好将社保金连同工资一起发给自己，变为现金。而且，外地来上海务工的农民工极少“八小时双休”，而大多是通过加班来获得较多收入。再比如，浙江人评价贵州农民工不会精打细算，每到拿到工资的日子贵州农民工都会大吃大喝，将到手的钱都吃喝掉了，没有储蓄下来。能挣会花当然也是很难存到钱的。
决定农民家庭收入的，尤其是决定不同区域农民家庭收入差异的，不仅仅只是参与到全国劳动力市场的家庭劳动力的状况，而是有比之广泛得多的内容。举例来说，沿海发达地区有众多的企业家，这些企业家的收入主要是靠经营资本而不是靠打工。在沿海发达地区，一些富裕村庄有大概10％的高收入群体就主要是办厂经商，而不是靠务工。这部分人的收入高，对同是熟人社会的其他村民的影响是双重的，一方面，村庄产生的办厂经商老板群体都是村庄熟人社会成员，大家不仅相互熟悉，而且往往存在血缘联系，是朋友关系，亲戚连亲戚，朋友连朋友，因此就可能更多的相互帮助。另一方面，老板群体提高了熟人社会中的消费水平，从而对村中其他村民造成了巨大的消费压力。
当然，即使是沿海发达地区，绝大多数农户家庭也是要靠劳动收入，甚至是要与全国农民一样进入到全国统一劳动力市场的。这个市场不大认劳动力来自哪里，是什么地方的人，而只认这些劳动力是否符合自己的要求，能否完成劳动要求。沿海地区农户的优势也许在于，他们不需要远离家乡就可以在附近找到务工机会。
决定农户家庭收入差异的另外一个因素是人地关系。当前全国绝大多数中西部农村地区的绝大多数农民家庭都已经形成“以代际分工为基础的半工半耕”结构，即年轻子女进城务工经商，年龄比较大的缺少进城务工机会的老年父母留村务农。土地越多，务农收入机会就越多，农民家庭收入就越高。在人地关系极为紧张的地方，农村老年人缺少从农业中获取收入的机会，家庭收入过于依赖子女进城务工，家庭就可能比较贫困。不过，正如所有事情都有两面性一样，往往是人地关系越紧张的地区，农民越是早进城务工经商，这些较早进城务工经商的农民更有可能致富。一些土地比较多的农村地区，农民家庭有不错的农业收入，因此迟迟不愿外出务工经商，从而造成了他们对市场的适应能力更低。人均耕地低于一亩，高于二亩以及高于五亩，都可以对区域农民收入及进城务工形成极其重要的影响。
教育也是一个重要因素。教育包括两个重要的层面，一是受教育程度。受教育程度越高，就越是有能力在务工、经商中占据有利位置，获得更高收入。相对来讲，沿海发达地区较容易受到更加良好的教育；二是受教育的便利程度。沿海发达地区不仅经济发达，而且也是人口流入地区，人口密集，学校密布，接受教育比较便利。中西部地区尤其是山区，人口大量流出，地广人稀，学校就集中到了县乡，村一级撤点并校，甚至小学生也要到很远的地方上学，中学则可能只有乡镇才有，好一点的学校都在县城。为了子女接受教育，年轻父母就必须远程接送甚至要陪读，这样就失去了一个本来可以进城打工的务工收入。而且，中西部地区农村教育资源的稀缺以及与分散农户家庭对接的困难，造成了教育的低质量。中西部农村受教育程度比较低是与沿海地区造成就业收入差距的一个重要原因。
当然，还可以罗列出更多农民收入差异的区域原因来。
决定农户是否贫困的标准很难简单划定。若从外在指标看，比如家庭储蓄、住房、日常消费水平，低保户的数量，光棍的多少，都是很重要的指标。不过，最重要的指标则在发展能力上面。贫困更多不是收入与消费水平，而是是否具备发展能力，尤其是代际之间传承的发展能力。
从住房上看，北方农村的农民几乎将所有收入都用于建房，建一栋高大的楼房是农民几乎终极的目标，生活却十分节俭，以至苛刻的地步。2004年到陕西关中的武功县调研，农民说他们不喜欢吃肉，一个农户，住高大楼房，全年却只买了五斤肉。现在关中农民不吃肉的消费习惯依然未变，不是真地不喜欢吃肉，而是认为“天天吃肉，再大的家当也要吃垮”。西南地区的农民就会对北方农民的节俭不可思议，认为人生一世，不吃不喝有啥意思?再困难也得吃好一点。所以贵州农民到浙江打工，一到发工资的日子必要大吃大喝。前不久到湖北秭归农村调查，一对老年夫妻都已70多岁，一个45岁的儿子是光棍，刚杀了两头各重250斤重的年猪，被问杀两头猪是不是太多了?她回答说，两头还多?人均还不到一头呢!的确，在靠近重庆的鄂西南地区的湖北恩施、宜昌，一户杀二、三头年猪的消费习惯一直如此。再穷也得吃肉。在长三角的浙江、上海农村，农民生活上比较节俭，精打细算，但绝对没有到了象关中农村生活苛刻的地步，而是吃得不错，穿得不错，住得也不错。
在湖北秭归调查发现，秭归很多农户都花10多万、20万元建了不错的楼房。吃得又好，又建楼房，应该是不贫困了。不过，几乎所有农户手中都没有多少存款。秭归农村是山区，农业收入当然不高，但正因为是山区，所以更早出去打工，打工是可以挣到钱的。调研的两个村，村中年轻人主要是到城市建筑工地上干比较脏和累的活，他们说，这样的活比较自由，也比较能挣钱，至少要比在工厂流水线上自由多了。不过，在工地干活，往往日工资高，年收入却不一定高，因为工地干活没有保障，往往是一段时间有活干，一段时间没有活干。尤其是，很多人每年只干半年活，还有半年时间在家休息，因为半年干活挣的钱够全家一年吃喝了。秭归农村，农民建房90％以上是要借钱的，房子建起来了就要赶快还清借款，这个时候，全家动员，以赚钱还债为首要任务，这个时候的农户打工是最能挣钱的。一旦还债了债务就不用再拼死拼活打工，就早点回来过春节，晚点出去务工，一年外出务工也就只半年时间了。
秭归农村不仅吃肉多，吃得好，而且人情极多，也极大。农户收入的几乎1/3用于人情开支。我们访谈的几个村干部，几乎每年收入的1/3要用在人情上，一年送出去的人情竟要1～2万元。一般农户一年所送人情大约也要占到家庭总收入的1/5，送出去的人情要五、六千元是最少的了。调研中，有些农户办红白事收到的礼金竟然可以达到七百份，少的也有一百多份，农户的人情往往是在超过一百户的范围内进行的，所以，农户的人情频繁，农民收入都吃了酒席。为什么要办那么多的酒席及为什么要参加那么多人情?秭归农民的说法是，不参加人情，再见面不好意思。人活着总得有几个朋友，总要在乎别人的评价吧。这个意义上，秭归农民是生活型的，今天过好今天的日子。在秭归农村调查，发现有不少农户买3万多元的面包车作为代步工具，而他们的家里几乎没有积蓄。他们买车仅仅是为了方便，不是为了给别人看。在长三角，农户买车一定要买好一点的上档次的车，不然就不如不买，因为车的档次太低没有面子。是汽车的消费功能而非其实用功能决定了长三角农村的农民买与不买车。成都满大街都是作为代步工具的低档车，这与成都人讲求生活的“安逸”是有关系的，秭归农民也很讲究生活的“安逸”。
秭归农民即时收入即时消费，收入多则消费大，收入少则消费少。农民有一套很重要的自身调节机制，从而出现了他们很少有父代为子代积蓄，子代可以通过剥削父代来获得发展能力的机制。其最严重的后果是，在全国性的婚姻市场上，因为子代无法获得父代经济上的支持，而很难在婚姻市场上成功，所以光棍越来越多。而且，一旦农民家庭遭遇天灾人祸，缺乏抵抗的能力，所以低保户就更多。因为即时消费，子女可能受到的教育就相对较差，从而就更加缺少发展的能力，等等。
决定农户家庭积蓄的主要因素是收入与消费的剩余，收入越多，消费越少，储蓄就越多。目前全国统一的劳动力市场的形成，使全国农户都可以获得不差的收入，其他影响农户家庭收入的因素都不是决定性的了，全国农村农户储蓄的差异在于消费。上海农民几乎不在人情上消费，秭归农民则有接近1/3的收入用于人情，最终吃喝掉了。秭归农民收入是为了消费，即时消费而不储蓄就是很正常的事情。而长三角以及北方农村，收入是为了更好地服务于子代家庭，为子代家庭创造更加有利的发展环境才是扩大收入的目的，因此，努力扩大收入及精打细算就是重要的。
而最为重要的决定是否贫困的因素在于，这些积蓄能否转化为发展的能力，其中的一个焦点就是子女受教育的程度。与其吃掉不如建房子。与其在村庄中建房子不如到城市买房子，与其买房子不如让子女接受更好的教育。
这样说来，当前农村的贫困问题的根本与关键不是收入与就业问题，更非农业问题，而是观念和文化问题，最终是教育问题。
既然是观念和文化问题，外面就不能在扶贫问题上过于着急。文化的转变需要一个较为长期的过程。国家通过低保等守住底线是重要的，在未解决文化与观念之前，外界试图让农民致富则往往是无效的。
二、从低保人到低保户
武汉郊区农村低保评定一般程序是：农户申请，村里组成评议组对申请人进行甄别评议，将甄别过的低保户名单上报街道民政办，街道民政办入户调查，区民政局低保科入户调查，确定低保名单，在村里公示，确定低保名单。
按国家低保政策，凡是家庭人均收入低于贫困标准的农户都可以享受低保，贫困标准是按户来计算的，所以低保一般都是以户为单位，是低保户。不过，在现实操作中很难对农户收入进行准确计量，因为农户收入来源差异极大，且这些收入往往五花八门，很多都是现金收入，并没有精确的收入统计。
正是因为没有精确的收入统计，计算农户人均收入就很难，若农户申请低保户就很难拒绝。究竟哪一户应该纳入低保就很难判定。
解决是否应该纳入低保的一个办法是通过村民代表的评定，即由村民代表投票选出低保户。为了做到公平客观，一般先通过村民组长进行困难摸底，村组干部比较各户的困难程度，将比较情况向村民代表介绍，再由村民代表投票选出低保户。村庄是熟人社会，无论是村组干部还是村民代表，都对本村情况比较了解，谁家收入多少，谁家更为困难，大家心中有底。
不过，由村民代表选低保也可能存在不够客观的问题，典型是一些特殊困难户却可能人际关系不好，村民代表和村组干部故意不选他，还有一些人虽然经济条件不错，却可能也想吃低保，反正钱是国家出，村组干部和村民代表也乐得送人情。
因此，上级部门为了让低保更公平客观，就制定出一些相对外在的排斥性条件，比如有大型电器、有轿车、在城市买房、在银行有一定数额存款等等。县乡民政部门入户调查，就是要确定低保户达到了这个外在条件。
无论是由村民代表评选还是进行外在条件的入户调查，农户家庭人均收入是否低于低保线仍然还有很大的模糊空间和不确定性。而既然低保的钱是国家出的，县乡民政其实也很难有精力深入到每户进行核查，村一级在甄别确定低保户并上报上去时就十分关键，在一般情况下面，村一级报上去的低保户都会成为低保对象。
村一级报低保就有两个标准，一是村民认为他比较困难，应该纳入低保，一是他符合低保户的外在条件。
按农民对低保的理解，低保户就是困难户，就是最应该享受国家困难补助的农户，因此，村民在推荐低保户时一般按困难程度给出排序。村庄最困难的农户主要是家庭没有劳动力，或主要劳动力有残疾，这些农户收入来源少，人均收入低，自然被推荐为低保户，还有家庭中有多个高中生、大学生，教育负担重，而父母收入不高的农户也会被推为低保户；此外，还有人家庭经济条件也许不错，但有人得了重病比如癌症或尿毒症，若有低保，合作医疗的报销比例就比较高。这些家庭并不是全家都困难，而是个人困难，村民因此认为得重病的人应当吃低保，他的家人则不应该吃低保；同样的情况是，一个家庭并不困难，但其中一个人有二级以上残疾，这个有残疾的个人可以吃低保，他的家庭却不应该吃低保。这样一来就出现了与低保户不同的低保人。既然无法精确计算每一户的收入，就依据村民对低保对困难救助的理解来评定低保人。
低保是上级无偿给予的支持，应保尽保。村一级当然也愿意有更多村民获得低保。有一些因为历史遗留问题或者其他问题没有解决的村民到上级上访要求解决问题，但这些问题往往牵扯面广，很难有效解决，在地方政府解决问题手段有限的情况下面，地方政府往往许诺给一个低保指标来解决问题。还有一些狠人通过各种手段来谋取低保指标，这样就形成了以低保人为特点的维稳保。
因为缺少对农民收入的精确统计，造成了政策中的低保户变成实践中的“低保人”的情况。而且，也正是因为缺少精确的收入统计，确定低保人或低保户上的，自由度相对比较大。我们调研过的武汉市郊一个村庄，2000人，竟然有60户100多人吃低保。而按当地收入，真正人均收入低于国定贫困线的应不超过10户。
相对武汉市郊农村，上海农村有较为健全的社保体系，最为重要的是，目前上海市已经建立了完整的农户收入统计体系，上海农民务工经商都要申报个人收入，因为这是与他们将来可以享受到的社会保障相关的。有了较为完整农户家庭收入统计，上海低保户的确定就既不需要由村民来评，又不需要各种复杂的入户调查，而只需要由低收入户通过村一级向上申报，由上级相关部门调看农户收入统计，就可以判断这个农户年人均收入是否低于上海市农村低保线，是否应该纳入到低保户了。
因为有相对完整的农户收入统计，我们调研村中，每个村都只有情况极为特殊的2～3户符合低保救助标准，所以，上海市农村低保户的比例很小，且最重要的是，上海农村是低保户而不是低保人。上海农村之所以是低保户，不是因为上海市低保部门更加按政策办事，而是因为上海市建立了更加健全有效的关于家庭收入的统计系统。这样一个统计系统是国家最为重要的基础性权力。正是通过这个基础性权力，国家可以做到更加精准地扶持贫困，更加有效地监督基层权力的运转。
这个意义上计，由低保人到低保户的转变不仅仅是政策执行部门的执政态度的转变，更是执政能力的提升。
与其花大力气改善执政态度，不如下大功夫建立基本的统计数据系统，提升国家基础性的权力。
三、赣南农村低保与医保
2016年暑假到江西赣南农村调研当前农村低保的情况如下。
本来，按国家政策，农村低保是应保尽保，凡是人均收入低于地方低保线的农户都可以纳入到低保，成为低保户。2015年赣南农村低保标准是人均收入低于240元/月，2016年提高到270元/月。就是说，如果有农民收入的准确统计，低保户就很好确定，即凡是家庭人均收入低于最低生活水平的农户均纳入到低保户，应保尽保。
问题恰恰在于，当前农村农民收入很难进行准确统计，主要原因有二，一是农民有很多自给自足的收入，未纳入到市场价格体系中，很难进行精确计量，二是农民收入来源十分多样且不规范，非正规经济收入比较多，也很难计量。即使进城务工经商收入的透明度也很低，几乎无法计量。在农户都倾向获得低保的情况下，难以计量的农民收入就会造成道德风险，他们倾向低报收入，以能获得低保好处。在上海农村，因为已经建立较为完善的农户收入核对信息平台，农户收入多少一目了然，所以低保户乃至贫困户就很好确定：凡是未达到当地最低生活水平的农户全部纳入到低保中，应保尽保，能否纳入低保户的关键是标准而非评选。
但在全国绝大多数农村，农户收入难以准确计量，低保户的确定就不只是按标准来，而且要经过评选这样一个重要环节。所谓评选，就是试图借熟人社会中的信息透明来选出真正贫困农户，以让最贫困户农户享受到低保的好处。
这样一来，评选低保户就不仅涉及到以什么为标准的问题，而且还涉及到评选人的共识问题，评选人共识最终反映出来的是当地农民对低保制度和低保实践的认识。赣南农民口头禅是“农民要的不是赢而是平”，就是说，农民更重视的是公平而非仅是结果。
如果严格按照低保标准，调研乡镇的低保户人均收入必须低于270元/月，这样的农户是很少的，主要是没有青壮劳动力的家庭，缺少获得收入的手段，典型的如孤儿寡母家庭，智障残疾家庭。决定一个家庭最低生活条件的最主要因素是家庭有无强壮劳动力。在目前情况下面，一个家庭只要有一个强壮劳动力，无论是进城务工还是留村务农，一年2、3万元的收入是不难获得的。四口之家，按年收入2万元计算，人均月收入即超过400元，远远超过农村最低生活水平的标准。
也是因此，农村真正可以达到低保标准的农户并不多，按我们在赣南调研地情况来看，村庄显然低于低保线的农户数量大约只占到全部农户的1～3％，在评选低保户时这一部分低保户相对容易识别，并被全体村民认可。
现在的问题是，不仅赣南而且全国绝大多数农村低保户比例都已超过农户总数的1～3％，调研乡镇2016年低保的指导性计划是2554人，占到全镇总人口的6％，总户数就更高一点，因为低保户的人口一般都比较少。一旦超过1～3％，多出来的指标就会进入到家庭有主要劳动力从而家庭收入虽然也可能较低、却与其他农户收入相差不多的那部分农户，这样就会引发攀比，就会闹出不快。全国几乎所有农村地区都因为低保而闹出矛盾以至于基层干部在评选低保的两个月不得安宁。甚至很多村支书都对每年评选低保产生了畏惧心理。
按照低保政策，低保户除了可以获得低保救助外，还受到一系列政策照顾，其中最重要的政策照顾是医疗上的。比如，相对于一般农户的合作医疗，低保户有“四重优惠”：首先是享受合作医疗费由民政部门代缴；其次是在各级医疗机构的门诊或住院补偿政策中起付线更低，封顶线更高，报销比例大；第三是在二次补偿或者大病保险发的补偿上起付线也更低，封顶线更高，报销比例更大；第四是可以享受多重医疗报销，在民政救助和大病保险的获得上有更多照顾性政策。
在赣南，低保户参加新农合所需缴纳的费用由地方政府承担。在县内医院看病可以报销70～80％，远高于一般农户50～60％的报销比例，市级医院治疗费用可以报销50％。对于大病，一般农户申请大病保险的起点是1．5万元以上，贫困户是7500元，低保户则为5000元。而且，贫困户、低保户的大病医疗保险的补偿比例是70％，而一般农户却只能报40％。除此之外，低保户剩余的30％自费部分还再可以到民政部门报销70％。总之，一句话就是，对于大病治疗，如10万元的治疗费，一般农户至少需要花4、5万元的自费，而贫困户、低保户却可能只需要1～2万元。此外，低保户在县及以上医院的门诊也可以报销，一般农户则不能报销等等。低保户因此可以用比较少的医疗费享受到远比一般农户更好的医疗资源。调研县仅2015年为低保户进行的民政救助医疗报销即达到3000～5000万元。
之所以对低保户进行起点低和比例高的多重医疗报销，是因为低保户经济条件比较差，比一般农户更加缺少自己承担医疗费用的能力，为了让低保户也可以获得基本医疗，低保制度与合作医疗、大病保险和民政救助等制度结合起来，以解决低保户看病的后顾之忧。2002年，中共中央国务院出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出要“对农村贫困家庭实行医疗救助”，医疗救助对象主要是“农村中的五保户和贫困农民家庭”；救助形式既可以给予一定的医疗费用补助，也可以资助其参加当地合作医疗。全国各地普遍都资助了低保户、贫困户参加合作医疗；同时在合作医疗资金有结余从而进行大病“二次补偿”时，往往也会给低保户、贫困户等特殊群体设置更低的政策门槛，并让他们享受更高的报销比例。此后，国家改大病二次补偿为“大病医疗保险”，于是，之前对低保户等特殊群体的特殊照顾也与此同时体现在了大病保险制度之中，而且比之前的大病二次补偿更加制度化。
然而，问题也出在这里。本来合作医疗、大病保险和民政救助与低保制度是不同的制度设置，具有不同的功能，现在地方规定低保户具有医疗报销上的远高于一般农户的特权，就使低保户特权化了。本来低保只是最低生活保障，现行制度却有意无意将低保特权化，在低保上面搭上各种特权性福利。低保户医疗报销比例高，所以低保户就可以低价获得更优质的医疗资源，就可以更多地到市级医院而不是县内医院进行治疗。而医疗本来的逻辑是只有更多自己付费才能获得更加优质医疗资源，比如英国，要想低价医疗，可以到公立医院，但不得不忍受漫长的排队，私立医院医疗较好，但付费很高。中国低保户更可能低价到更好的医院治疗，而一般农户却更难享受到及享受得起优质医疗资源，这就会产生资源错配，就成为了一种反向的负面激励的制度设计。这种低保户不是解决基本生存保障而是特权化的反向制度设计，必然导致人人争当低保户，导致养懒汉，导致不愿承担任何责任的错位。调研地区，凡是得大病的农民进医院，医院首先问的是是否纳入了低保。因为低保可以有更高比例报销从而可以得到更好的治疗。因此，在赣南乃至在全国都似乎形成了得大病就可以纳入到低保的默契，赣南有不成文的十二种大病和一、二级残疾可以纳入低保的默契，苏州农村则是十种大病可以纳入到低保。之所以会有如此默契，有两个原因，一是得大病这样的事情谁都不愿发生，又是区分出与一般农户差异的显著特征，民主评议时村民一般都不会有异议，二是地方政府在执行低保政策时也有意模糊，当好人，结果就是凡得大病的农民都可以纳入到低保中。但因为得大病农民家庭经济条件可能相当好，家庭收入相当高，全家纳入低保明显不妥，因此就出现了只将得大病农民个人纳入低保的低保人现象。后来，国家政策强调不能将低保户变低保人，赣州乃至全国农村基层的办法就是将得大病夫妻一起纳入低保，一旦大病治愈或因病死亡，再退出低保。
因为低保户不仅不承担任何义务，而且享有较高医疗报销比例的特权，所以就有人要想方设法进入低保。赣州因为有十二种大病和一、二级残疾进入低保的默契，就出现了争着办残疾证的风气，而得大病农户也一定要纳入到低保，他们说，我们可以不要低保的钱，而只要低保户所可以享受到的医疗报销权利。现在的问题是，十二种大病，像癌症等绝症比较好判断病大病小，而诸如高血压、心脏病、肝炎等慢性病则很难判定病大病小，所有人都借自己有病来要求吃低保时，评低保的公平公正性很难保证，评低保就成为了当前基层治理中最大的麻烦事了。
当前低保制度中存在的最大问题是在实践中未能清晰区分低保制度与其他制度比如合作医疗制度、大病保险制度以及民政救助制度的界限，将完全不同的制度捆绑在一起，造成了制度混乱。本来低保只是要解决最低生活保障问题而不是要解决治病问题，治病问题应当通过另外的途径按另外的标准、程序和办法来解决。由此不仅导致低保评选中的标准混乱，而且完全改变了低保制度设计的初衷，浪费了国家宝贵的财政资源，且导致了基层治理中的各种矛盾。低保只是最低生活保障而不是要让低保户因此生活得体面，更不是要因此让低保户特权化。当前基层低保实践中低保制度与其他制度的捆绑实际上是低保的特权化，是实践中好心办坏事的典型。这个应当彻底改变。
更重要的是，当前农村新纳入低保的几乎80％是因为大病而申请和纳入，从而迟早会将合作医疗拖垮。我们在中部地区某县调研发现，低保户在当地医院的一应费用全部由新农合基金报销，低保户到医院看病不仅不用花钱，而且医院还会给他／她送棉被、营养品等“礼物”。这也使医院的床位经常爆满。实际上很多低保户根本就没有生病，医院是通过给村干部或村医送好处的方式，让他们动员本村低保户到医院“看病”或住院。只要这些“病人”一来，就住进医院的vip病房，上各种各样的检查项目，并接受医院特别制定的治疗方案。等到接近新农合办公室规定的住院天数上限之后，医院就让“病人”出院并给他们送礼物。这种方式大量地套取了当地本来就不多的新农合资金。由于低保制度和医疗制度勾连在一起，赋予了低保户等特殊群体以特别的权利。因此，对于低保户受医疗机构的不良诱导——乃至于直接跟医疗机构合谋套取新农合资金的问题，当地新农合基金监管部门就是想管也没有办法，因为医院可以把每个诊疗步骤的依据都做得很充分。
从赣南四个村调研的情况来看，当前赣南农村中的关系保已经十分少见，还有个别为维稳而保留的维稳保，其中有一个村就有两名本来拿到退伍军人优抚且家庭条件不错的退伍军人仍然吃着低保。
因为很难对农户收入进行统计，就很难按标准来确定符合条件的低保户。赣南农村与全国绝大多数农村一样是通过自上而下分指导性低保指标，然后由农户申请，村级评选公示，再由县乡民政部门入户查验，才能批准为低保户。一般来讲，被纳入到低保户的农户都不愿意再退出，村干部也不愿意得罪人，很多低保户与非低保户之间的收入差异比较小，村干部就不是很愿意再每年重新对全部低保户进行评定，而一般只是对那些因病去世而多出来的指标补缺。这样就造成了低保本身的低流动性，有农户之前家庭没有强壮劳动力，现在子女已经成人，早就应当退出低保了，却仍然吃着低保。赣州因此规定，每年每村至少要有10％的浮动指标，比如一个村有200个指导性的低保指标，每年就必须要有10％的低保户退出，先退出，再由其他农户申请、评选、公示、查验，纳入到低保户中
到底谁应当浮动退出低保户?死去的人当然要退出，其他人就不是很好评定，因此也要由村一级组织评定，这个评定一定要公开透明，不然村干部就会受到无穷无尽的指责甚至威胁。通过浮动腾退出来的低保指标，再通过另外一次公开透明的评选确定新的低保户，再公示，经民政部门查验纳入到低保户中。公开评选的最好办法是无记名投票，按得票高低来确定是否纳入到低保之中。这里就有一个悖论，即低保户本来应当应保尽保，且低保户是最低生活保障，是有一个农户人均收入水平的客观标准的，现在却变成了由村民代表组成的评选委员会相当主观的投票，这样就造成了低保户评选中可能出现的人为情况，这种人为情况就为村民对村干部产生不满甚至怨恨提供了可能。因为只要是评选，就可能产生不公平、不公正，就可能会有操纵，有时村干部是要动员村民代表在评选中将那些虽然人缘不好但家庭的确贫困农户选人，他们也就有能力通过个人影响将那些要特别关照的关系户选进低保户，或将那些难缠的农户选入低保户。正是有主观操作的空间，就会有人来找村干部要求将其纳入低保户，就会有各种求情、威胁，就有各种软硬兼施。村干部就会因此头痛不已，就会在评选低保的两个月内不得安宁。
而之所以要评定，是因为从根本上讲缺少客观的计算农民收入的办法，且当前农村的低保人数远超过真正最贫困农户的实际，从而出现了低保户与一般农户差异不显著以及各种家庭条件很好却可能借病要求入低保的情况。
低保应当鼓励自食其力和天助自助者的原则，因此，当前农村低保中存在的两个问题必须解决，一是指导性低保指标远远超出实际低保户的人数，随着经济的发展，低保户应当减少而不是增加，当前低保户至少应当降低一半以上，即使在赣南山区，真正低保户也只占到全部农户的1～3％。二是应当彻底将低保与合作医疗的报销以及大病保险、民政救助分开，从而严格按照农户人均收入来确低保户而排除凡是得大病即纳入低保的基层实践。当然，如果家庭主要劳动力因病丧失劳动力而使家庭收入低于最低生活保障，这样纳入低保就理所当然。
关于低保与医疗的问题还可以多说几句。人民公社时期的合作医疗真正做到了人人都有病可医，但我们一定明白，当时的医疗只是最为基本的，实际上，很多大病只是在皮肤上敷了中草药，是典型的治标不治本。当前医学发展极快，医疗水平有了极大提高，而且优质医疗资源的可获得性使得几乎所有人的收入都不可能完全满足充分医疗的需要，从而在医疗上就有一个适度和放弃的问题。这个适度很重要。低保户与贫困户的适度应是度的下限，即基本医疗，而一般农户应在适度的中偏下位置，富裕农民在适度的中间位置，真正的富人才在适度偏上方，最富的人才会有超过适度的过度医疗。过度医疗是有钱人的任性，那是他们自己的事情，低保户的医疗应当是基本的医疗基本的保障，这个基本的医疗与基本保障只应在适度医疗的中偏下位置。低保本来就是最低生活保障，就是在适度的最后位置。如果非得要让低保户过得体面，这样的资源投入就是不理性的，就会产生竟相当低保户甚至变成社会养懒汉的情况，就一定会造成严重的资源错配。当前一些人乱发善心、过度慈善以表现他们的道德优越感，却导致了当前低保与贫困问题中的丛生乱象。